Tratamento Medicamentoso da Dor


O tratamento da dor crônica, em qualquer faixa etária, deve a princípio ser multiprofissional coordenado por médico habilitado no tratamento de afecções dolorosas crônicas. Cabe ao médico coordenar as especialidades visando uma adequada terapia medicamentosa, associada a terapia física e porventura psicológica, nutricional e terapia ocupacional. A partir desse contexto, a terapia farmcológica deve ser empregada com a associação de várias modalidades analgésicas:opióides, antinflamatórios, antidepressivos, antiepiléticos, relaxantes musculares. Na população idosa essa combinação deve ser sempre iniciada com pequenas doses e pautada pelos efeitos agonistas e principalmente pelos efeitos adversos.

A prevalência de polifarmacoterapia aumenta com a idade, estudo recente realizado em casas de repouso observou a media de 8 medicamentos por idoso.

Assim, o risco de interação medicamentosa devem ser enfatizado.

Existe algumas maneiras de escolher a dose e o analgésico apropriado para o paciente. Um jeito prático e eficiente é utilizar o conceito da escada analgésica da Organização Mundial de Saúde (OMS), fig 1. Originalmente estudada para pacientes com câncer ela pode ser facilmente adaptada para outras afecções dolorosas. Obviamente, a escada analgésica é um guia que deve ser moldado de acordo com as necessidades e características individuais de cada paciente, sendo a idade um fator essencial nessa elaboração. Um paciente, por exemplo, virgem de tratamento analgésico pode apresentar dor intensa, dor oncológica ou pós-operatória, e logo necessitar iniciar o tratamento a partir do segundo ou terceiro degrau da escada analgésica. O mesmo paciente ao longo da evolução do tratamento pode ter bons resultados estando no primeiro degrau.

Escala da Dor

Opcões de Tratamento de Dor Crônica

Analgésicos

Acetaminofeno: inibe a síntese de prostraglandina no sistema nervoso central com mínima inibição periférica, sem efeito clínico na inflamação e efeitos adversos gástricos, plaquetários e renais. Devido o risco de hepatotoxicidade, deveria ser cuidadosamente administrado em pacientes com doença hepáticoa, alcolismo crônico e malnutrição e a dosagem não deveria ultrapassar 4000mg por 24 horas em indivíduos saudáveis.

Dipirona

A dipirona sódica é um derivado pirazolônico sua ação analgésica não está totalmente elucidada, diversos estudos hipotetizam várias ações, mas parece ter atuação semelhante ao acetaminofeno inibindo a atividade de prostraglandinas no sistema nervoso central, sem ter ação antiinflamatória relevante, logo não causando efeitos adversos como dos antiinflamatórias. Causa agranulocitose mais em casos raros.

Antiinflamatórios não esteroidais

Reduzem a síntese de prostraglandina central e periférica, produzindo analgesia e efeito antiinflamatório nos tecidos inflamados. São especialmente úteis em condições dolorosas associada a inflamação como dor pós-operatória, osteartrite agudizada, traumatismos. Associado a opióides diminuem os efeitos adversos associados aos opióides(21,22).

AINEs causam importante efeitos adversos que limitam o seu uso proncipalmente na população idosa. Efeitos gastrointestinais gastrite, úlcera, hemorragias digestivas são os mais comuns; mas nefrotoxicidade e hepatoxicidade podem ser especialmente críticos em idosos.

AINEs seletivos da ciclooxigenase-2: são drogas com importante função analgésica. Produzem menos efeitos adversos gástricos e aparentemente não bloqueiam a função plaquetária. Mas, seu efeitos adversos no sistema cardiovascular aumento de pressão arterial e eventos trombogênicos recomendam cuidado no uso desse medicamento.

Antidepressivos

Antidepressivos tricíclicos: têm eficácia comprovada no tratamento da dor da população idosa (25). O efeito é central e periƒérico modulando a neurotransmissão colinérgica, serotoninérgica e noradrenergésica. São contra-indicados em pacientes com doença cardíaca (efeito arrítmico), gaucloma de ângulo estreito e prostatismo. Efeitos anticofinérgicos como boca seca, retenção urinária, constipação, sonolência e delirium limitam o uso nos idosos.

Antidepressivos inibidores da recaptação dual: venlafaxina e duloxetina, inibem a recaptação da serotonina e noradrenalina. Apresentam eficácia em afecções doloras crônicas como neuropatias periƒéricas e causam menos efeitos colaterais que os tricíclicos.

Anti-epiléticos

São úteis no tratamento de neuropatias dolorosas como as causadas pelo diabetes ou pelo herpes zoster . Gabapentina age bloqueando canal de cálcio e a pregabalina tem estrutura derivada do ácido gama aminobutírico. Normalmente associado em combinação com outras drogas tem como efeitos adversos ataxia, letargia, confusão, náusea, vômito e sedação.

Opióides

Opiáceos são substâncias derivadas do ópio e opióides são analgésicos que possuem efeito semelhante à morfina, podendo ser naturais ou sintéticos. Essas substâncias ligam-se a receptores opióides, e conforme a ação, são denominadas de agonistas, agonistas parciais, agonista- antagonistas e antagonistas. Existe crescente reconhecimento da utilidade de opióides no tratamento da dor crônica baseado em sua eficácia em reduzir dor de múltiplas causas.

Quando iniciar tratamento com opióides, é importante antecipar efeitos adversos associados aos opióides como sedação, confusão, náusea e vômito, e constipação e iniciar com doses baixas para minimizar esses efeitos. Além de sempre que possível realizar a rotatividade de opióides para minorar tolerância e incrementar a efetividade agonista.

Os opióides mais usados na prática clínica são:

Morfina

A morfina é um opióide hidrofílico. A duração da ação de morfina é de 4 a 5h e sua meia-vida de eliminação é menor que a do fentanila. A excreção ocorre principalmente via urina; A morfina é usada para tratar dor moderada e intensa decorrente ou não do câncer. Para tratar dor oncológica intensa é o opióide mais indicado. A morfina por via oral (VO) é utilizada como gotas ou comprimidos de ação rápida ou de liberação lenta; é também comercializada em ampolas para uso: venoso, intramuscular, subcutânea, intra-articular e espinal.

Codeína

A codeína é um opióide fraco, resultante da substituição do grupo metil no carbono 3 da molécula da morfina. Por via oral, o efeito analgésico é obtido após 20 min, sendo máximo após 60-120 min(29).A codeína produz analgesia em casos de dor fraca a moderada, sendo indicada para dor aguda (pós-operatória, traumatismo, etc.) ou crônica (lombalgia, tendinite, bursite, câncer, neuropatia, etc.).

Tramadol

O tramadol é um opióde sintético (4-fenilpiperidina) com ação agonista em receptores μ; inibe também a recaptação da noradrenalina e de serotonina, aumentando esses neurotransmissores nas sinapses da medula espinal, aumentando o efeito anti-nociceptivo(29). O tramadol exerce efeito analgésico satisfatório no tratamento da dor fraca a moderada de diversas causas (pós-operatória, traumatismo, câncer, lombalgia, neuropatia, etc.) (29).

Hidromorfona

Opióide semisintético derivado da morfina. Hidromorfona pode ser administrado via oral, subcutânea , intra-muscular, intravenosa e epidural. A relação equianalgésica da morfina e da hidromorfona varia de 3:1 a 9:1 dependendo do modo de administração (1,2), portanto é um opióide forte. Age primariamente em receptores µ e em menor grau em receptores delta.

Metadona

A metadona apresenta meia vida longa (30-40h) e grande biodisponibilidade por VO (80%). A duração prolongada é decorrente da ligação protéica com liberação lenta e da pequena capacidade de o fígado metabolizá-la. Não apresenta metabólitos ativos.

É indicada para tratar dor intensa. É especialmente indicada para tratar dor neuropática, porque apresenta efeito antagonista nos receptores N- metil-D-aspartato (NMDA) no corno posterior da substância cinzenta da medula espinal. Também é indicada para tratamento da síndrome de abstinência a opióides e de dependência de drogas.

Oxicodona

A oxicodona é um opióide semi-sintético potente derivado da tebaína, agonista μ, semelhante à morfina. A eficácia é semelhante à da morfina, porém, parece causar menos efeitos adversos. Apresenta também efeito ansiolítico e causa menos liberação de histamina que a morfina.

A formulação da oxicodona de liberação controlada apresenta mecanismo de absorção bifásico, inicialmente, o princípio ativo é rapidamente liberado e absorvido, seguindo-se fase de liberação prolongada. Seu início de ação é rápido e a duração de ação é prolongada, o que permite a sua administração a cada 12 horas. A oxicodona é mais potente que a morfina e a relação da sua dose para a da morfina varia entre 1:2 e 3:4.

Promove alívio adequado da dor moderada ou intensa. É empregada para tratar diversas síndromes dolorosas álgicas (músculo-esqueléticas, neuropáticas, pós-operatórias, câncer).

Fentanila

A fentanila é 75 a 100 vezes mais potente que a morfina. Devido sua elevada lipossolubilidade apresenta início rápido de ação e duração de efeito curta em relação à morfina. A fentanila transdérmica (Durogesic®) é apresentada como adesivos que proporcionam liberação do opióide nas doses de 25, 50, 75 e 100μg/h, o adesivo deve ser trocado a cada três dias. A quantidade de fentanila liberada do adesivo é proporcional à área da superfície, sendo liberados 25 μg/h a partir de 10 cm2.

Conclusão

O tratamento farmacológico da dor crônica dispõe de várias classes de drogas e dentro dessas classes há vários tipos de medicamentosos, todos potencialmente úteis. A avaliação cuidadosa e individual do paciente permite ao médico escolher a melhor opção com melhor resultado terapêutico.

Referências Bibliográficas
  • 1 - WHO’s pain relief ladder. Available at: http://www.who.int/cancer/palliative/painladder/en. Accessed August 6, 2007.

  • 2 - Loeser JD - Bonica’s Management of Pain, 3rd ed. Lippincott: Williams & Wilkins, 754-762, 2001.

  • 3 - Drover DR, Angst MS et al.Pharmacodynamics of Orally Administered Sustainedrelease Hydromorphone in Humans. Anesthesiology 2001; 94:63–73

  • 4 - Murray A, Hagen NA. Hydromorphone . Journal of Pain and Symptom Management Vol. 29 No. 5S May 2005, S57-67.

  • 5 - Menten J, Desmedt M, Lossigno DP and Mullie A . Longitudinal Follow-up of lTS-Fentanvl Use in Patients with Cancer-Related Pain: Results of a Compassionate-Use Study with Special Focus on Elderly Patients. CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION VOL. 18, NO. 8, 2002, 488-498