Dor no Idoso


O envelhecimento da população

No ano de 2000, existiam mais de 400 milhões de pessoas com 65 anos ou mais no mundo, sendo previsto que essa população atinja 1,5 bilhões até o ano 2050 (Agência de Censo dos Estados Unidos 2002).

Isto representa um aumento de quatro vezes em comparação com o aumento de 50% para a população mundial como um todo1.

Nessa altura, espera-se que 25% destes idosos terá idade superior a 80 anos. Evidência epidemiológica sugere que a dor aguda é semelhante em todos os grupos etários2,3. Dor crônica parece ter incidência crescente até a sétima década, embora a natureza desse tipo de dor pode ser diferente daquela encontrada em jovens.

Naturalmente, pacientes mais idosos são mais susceptíveis a dor como resultado de doenças degenerativas 4.

Rustoen et cols em 2005 pesquisou 4.000 cidadãos noruegueses com um questionário sobre dor e saúde. 19,2% do grupo etário de 18-39 anos relataram dor maior que 3 meses duração, 27,5% dos 40-59 anos de idade também relataram dor crônica, enquanto 31,2% no grupo 60-81 anos apresentaram dor crônica5

Assim, neste grupo populacional, a dor crônica foi mais freqüente, não só nos mais idosos, mas também na faixa etária intermediária quando comparados aos mais jovens.

Diferenças neurais no Envelhecimento

Estudos em animais sugerem que o envelhecimento tem um efeito significativo sobre Aspectos morfológicos e funcionais do sistema nervoso periférico6. A diminuição das principais proteínas da mielina contribui para a perda de fibras nervosas mielinizadas e não mielinizadas dos membros dos idosos. Atrofia axonal é mais comum observada, enquanto condução nervosa e fluxo sanguíneo endoneural são reduzidos com o avanço da idade contribuindo para uma redução da função do nervo periférico. Mesmo quando ocorre regeneração de neurônios lesionados, as fibras regeneradas têm um menor número de terminais e sinapses colaterais7.

Foi igualmente constatado que existe uma perda progressiva de neurônios serotoninergico e noradrenérgico dos ratos idosos na lâmina superficial do corno dorsal da medula espinal. Esses neurônios são estreitamente implicados no controle bulbospinal inibitório descendente, e tal perda pode perturbar o natural mecanismo endógeno supressor de dor 8,9,10.

As alterações fisiológicas em idosos que afetam o compartimento lipídico (aumento), a massa muscular (reduzida), e água corporal (reduzida) tem efeitos importantes sobre a distribuição das drogas no organismo13,14. Volume sanguíneo também pode ser reduzida devido ao uso concomitante de diuréticos. Com a redução relativa do compartimento de gordura corporal , as drogas que são altamente lipofílica, tais como a lidocaína e fentanil, podem ter um aumento da duração de efeito, pois menor quantidade dessas drogas serão armazenadas no tecido adiposo.

Em contraste drogas hidrossolúveis , como a morfina são menos eficiente distribuídas e as concentrações plasmáticas obtidas com doses equivalentes são maiores e, portanto, os efeitos adversos podem ser mais freqüentes.

Biodisponibilidade da droga é significativamente aumentada por diminuições na albumina sérica, especialmente nos idosos com doenças crônicas e desnutrição. Tais mudanças podem aumentar o potencial de efeitos adversos de drogas com alta ligação protéica como alguns analgésicos como antiinflamatório não esteroidal AINEs analgésicos e antiepilépticos, tais como valproato, fenitoína e carbamazepina. Níveis de alfa 1-glicoproteína ácida sérica, proteína transportadora de drogas básica como a meperidina, parecem inalterados em idosos.

Com o aumento da idade, as funções hepática e renal diminuem e tornam-se progressivamente menos eficiente no clearance das drogas. Meia-vida, razão entre o volume de distribuição e o clearance, é nitidamente aumentada para várias benzodiazepinas e antidepressivos tricíclicos.

Drogas lipossolúlveis, como a lidocaína e opióides são exemplos de drogas que sofrem significativo metabolismo de primeira passagem quando passam do trato gastrintestinal trato o fígado. O pico das concentrações plasmáticas pode aumentar como o o potencial para efeitos adversos dose relacionado. Esta situação é ainda mais agravada quando o débito cardíaco é prejudicado por doença. Drogas com alta ligação protéica são menos influenciadas por metabolismo de primeira passagem15.

Parece que a reação de fase I do metabolismo hepático envolvendo oxidação, a hidrólise e redução aparecer mais fortemente alteradas por idade avançada que a de fase II processo conjugação (acetilação, glucuronidação, sulfatação, e conjugação a glicina). Em geral, as reações hepáticas de fase I diminuem independentemente da enzima microssomal citocromo P450 está envolvida, embora variação interindividual podem ser significativas. Acetaminophen e diazepam, ambos processados através das enzimas do citocromo CYP3A4 e 3A5, são metabolizadas por taxas iguais independentemente de idade.

Carbamazepina, lidocaína e fentanil, em contrapartida, estão sujeitos a uma redução do metabolismo pela mesma sistema de enzimas em pacientes mais idosos. Glucuronidação de morfina e conjugação de glutationa do acetaminofeno são exemplos de reduzida e inalterado reacções de fase II respectivamente.

O mais importante efeito farmacocinético da idade é a redução no clearance renal. Isso pode ser agravado pela doenças que reduzem ainda mais a função renal 16.

Alterações farmacodinâmicas

É controverso afirmar que o idoso apresenta alteracão intrínsica na sensibilidade dos receptores e da eficiência da transdução do sinal receptor.

Foi demonstrado em ratos idosos,diminuição do número de receptores opióides kappa e mu, enquanto receptores opióides delta permanece inalterado.

Buntin-Mushock e cols (2005) realizaram uma revisão retrospectiva de 206 pacientes que haviam sido prescritos forte opióides. Observou-se que os pacientes idosos são menos propícios a desenvolver tolerância a opióides que pacientes mais jovens. De uma perspectiva prática, a diminuição da homeostase contra-regulatória dos pacientes mais idosos cria um esteio que dificulta a recuperação do status fisiológico alterado pelo consumo de droga. Por exemplo, antidepressivos tricíclicos e os opiáceos podem induzir hipotensão ortostática e precipitar quedas e síncope mais frequentemente. Alterações homeostáticas podem assim aumentar o risco de irritação gástrica e sangramento após exposição a AINEs e projeções sugerem que o risco de hemorragia gástrica é quatro vezes maior em idosos quando comparados a indivíduos mais jovens17,18.

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